雇 児 発 0 3 2 9 第 号 社援 発 0 3 2 9 第 4 8 号 老 発 0 3 2 9 第 3 0 号 成 2 9 月 2 9 日 都道府県知事
各 指定都市市長 殿 中 核 市 市 長
厚生労働省雇用均等 児童家庭局長 社 会 援 護 局 長 老 健 局 長
公 印 省 略
社会福祉法人 届け出 事業 概要等 等 様式 い
社会福祉法人 認可 い 一部改正 い 成28 11月11日付け雇 児発1111第 号 社援発1111第 号 老発1111第 号厚生労働省雇用均等 児童家庭局 長 社会 援護局長 老健局長連 通知 改正 社会福祉法人 認可 い
成12 12月 日付け障第890号 社援第2618号 老発第794号 児発第908号厚生 省大臣官房障害保健福祉部長 社会 援護局長 老人保健福祉局長 児童家庭局長連 通 知 以下 認可通知 いう 別紙 社会福祉法人審査基準 第 そ 他 い 別 定 様式を用い 届け出 た 事業 概要等 中略 うち社会福祉法 施行規則 中略 第 条 41第 号 第13号ま 及び第16号 掲 事項 以下 現 況報告書 いう 及び 条第14号 掲 事項 以下 社会福祉充実残額算定シ ト いう い 別紙 及び別紙 そ 様式を定 成29 月 日 適用す しました 通知いたします 届出 当た 認可通 知 記載 社会福祉法施行規則 昭和26 厚生省 第28号 以下 施行規則
いう 第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 望ましい し い 留意願います
他 認可通知 い 別 定 様式を用い 届け出 た 計算書類 財産目録及び附属明細書 施行規則第10条 第 号 掲 部分 限 い
社会福祉法人会計基準 成28 厚生労働省 第79号 及び関係通知 定 様式 従 届け出 します
各都道府県 指定都市及び中核市 まし 本通知 改正 趣旨 内容等を御 了知いた 適 指導監督等 当た いた く 都道府県 まし
貴管内 市 指定都市及び中核市を除 特別区を含 対し 周知いた ます う 願いいたします
本通知 地方自治法 昭和22 法 第67号 第245条 ９第 項及び第 項 規定 基 都道府県又 市 特別区を含 法定受 事務を処理す 当た
べ 基準 し 発出す あ を申し添えます
現況報告書 平成○○年4月1日現在 別紙
．法人基本情報
(1)都道府県区分 (2)市町村区分 (3)所轄庁区分 (4)法人番号 (5)法人区分 (6)活動状況
(7)法人 名称 (8)主た 事務所 住所
(9)主た 事務所 電話番号 (10)主た 事務所 ＦＡＸ番号 (11)従た 事務所 有無
(12)従た 事務所 住所
(13)法人 ﾄ
(15)法人 設立認可年月日 (16)法人 設立登記年月日
．当該会計年度 初日 け 評議員 状況
(1)評議員 定員 (2)評議員 現員 (3-6)評議員全員 報酬等 総額 円
～
～
～
～
～
～
～
．当該会計年度 初日 け 理事 状況
(1)理事 定員 (2)理事 現員 (3-12)理事全員 報酬等 総額 円
～
～
～
～
～
～
．当該会計年度 初日 け 監事 状況
(1)監事 定員 (2)監事 現員 (3-6)監事全員 報酬等 総額 円
～
～
．前会計年度 当会計年度 け 会計監査人 状況
．当該会計年度 初日 け 職員 状況 (1)法人本部職員 人数
常勤専従者 実数 ➁常勤兼務者 実数 非常勤者 実数
常勤換算数 常勤換算数
(2)施設 事業所職員 人数
常勤専従者 実数 ➁常勤兼務者 実数 非常勤者 実数
常勤換算数 常勤換算数
(1-1)前会計年度 会計監査人 氏名 監査法人 場合 監査法人名 (1-2)前会計年度会計監査人 監 査報酬額 円
(1-3)前年度 決算定時評議員 会 出席 有無
(2-1)当会計年度 会計監査人 氏名 監査法人 場合 監査法人名 (2-2)当会計年度会計監査人 監 査報酬額 円 (3-1)監事 氏名
(3-2) 監事 職業 (3-2) 監事 所轄庁 再就職状況 (3-3)監事選任 評議
員会議決年月日 (3-4)監事 任期 (3-5)監事要件 区分別該当状況 (3-7)前会計年度け 理事会 出席回
数 (3-1)理事 氏名
(3-2)理事 役職 (3-3)理事長年月日 就任 (3-4)理事常勤 非常勤 (3-5)理事選任 評議
員会議決年月日 (3-6)理事 職業
(3-7)理事 所轄庁再就職状況
(3-8)理事 任期 (3-9)理事要件 区分別該当状況
(3-10)各理 事と親族等特 殊関係 あ 者 有無
(3-11)理事報酬等 支給形態
(3-13)前会 計年度 け 出席回数理事会
(3-1)評議員 氏名 (3-3)評議員 任期 (3-4)評議員 所
轄庁 再就職 状況
(3-5 他 社会福祉法人 評
議員 役員 職員と 兼務状況 (3-7)前会計年度議員会 出席回数け 評 (3-2)評議員 職業
(14)法人 ﾄ
．前会計年度 評議員会 状況
(4)うち開催を省略した回数
．前会計年度 理事会 状況
(4)うち開催を省略した回数
．前会計年度 監事監査 状況 (1)監事監査を実施した監事 氏名 (2)監査報告 求め た改善すべ 事項
(3)監査報告 求め た改善すべ 事項 対す 対応
．前会計年度 会計監査 状況 (1)会計監査人 会計監査報告 け 意見 区分 (2)会計監査人 監査報告書
．前会計年度 け 事業等 概要 － (1)社会福祉事業 実施状況
イ大規模修繕
ア建設費 0
ア建設費 0
イ大規模修繕
イ大規模修繕
ア建設費 0
イ大規模修繕
ア建設費 0
ア建設費 0
イ大規模修繕
ア － 修繕年月日
回目 ア － 修繕年月日回目 ア －5修繕年月日回目 イ 修繕費合計額 円 区分コ-1拠点
分類
区分名称-2拠点
-3事業類型コ
分類 -4実施事業名称 ➁事業所 名称
事業所 所在地
社会福祉施設等 建設等 状況 当該拠点区分 け 主た 事業 前年度 年間収益が最も多い事業 計上
ウ 延べ床面積 イ 大規模修繕 ア － 修繕年月日回目 ア － 修繕年月日回目
事業所 土地 保有 状況
事業所 建物 保有 状況
事業所単位 事業開
始年月日 位事業所単定員
年間(4月～3 月 利用者延べ総 数 人／年 ア 建設費 ア 建設年月日 イ 自己資金額 円 ウ 補助金額 円 エ 借入金額 円 オ 建設費合計額 円
(1)理事会ごと 理事会 開催年月日
(2)理事会ごと 理事 監事
別 出席者数 (3)理事会ごと 決議事項
理事 監事
(1)評議員会ごと 評議 員会開催年月日
(2)評議員会ごと 評議員 理事 監事
会計監査人別 出席者数 (3)評議員会ごと 決議事項 評議員 理事 監事 会計監査人
．前会計年度 け 事業等 概要 － (2)公益事業
．前会計年度 け 事業等 概要 － (3)収益事業
．前会計年度 け 事業等 概要 － (4)備考
11-2．うち地域 け 公益的 取組 地域公益事業含 再掲
．社会福祉充実残額及び社会福祉充実計画 策定 状況 1 社会福祉充実残額 総額 円
2 社会福祉充実計画 け 計画額 計画期間中 総額
社会福祉事業又 公益事業 社会福祉事業 類す 小規模事業 円 地域公益事業 円
公益事業 円
合計額 ＋ ＋ 円 3 社会福祉充実残額 前年度 投資実績額
社会福祉事業又 公益事業 社会福祉事業 類す 小規模事業 円 地域公益事業 円
公益事業 円
合計額 ＋ ＋ 円
4 社会福祉充実計画 実施期間 ～
0 0
取組類型コ 分類 ➁取組 名称 取組 実施場所(区域)
取組内容 イ大規模修繕
ア建設費 0
イ大規模修繕
ア建設費 0
ア － 修繕年月日
回目 ア －5修繕年月日回目
イ大規模修繕
ア建設費 0
-1拠点 区分コ分類
区分名称-2拠点
-3事業類型コ
分類 -4実施事業名称 ➁事業所 名称
事業所 所在地 土地 保有事業所
状況
建物 保有事業所 状況
事業所単位 事業開
始年月日 位事業所単定員
年間(4月～3 月 利用者延べ総 数 人／年 社会福祉施設等 建設等 状況 当該拠点区分 け 主た 事業 前年度 年間収益が最も多い事業 計上
ア 建設費 ア 建設年月日 イ 自己資金額 円 ウ 補助金額 円 エ 借入金額 円 オ 建設費合計額 円 ウ 延べ床面積 イ 修繕費合計額 円 イ 大規模修繕 ア － 修繕年月日回目 ア － 修繕年月日回目 ア － 修繕年月日回目
ア建設費 0
ア建設費 0
イ大規模修繕 イ大規模修繕
イ大規模修繕
ア建設費 0
ア － 修繕年月日
回目 ア － 修繕年月日回目 区分コ-1拠点
分類
区分名称-2拠点
-3事業類型コ
分類 -4実施事業名称 ➁事業所 名称
年間(4月～3 月 利用者延べ総 数 人／年 社会福祉施設等 建設等 状況 当該拠点区分 け 主た 事業 前年度 年間収益が最も多い事業 計上
ア 建設費 ア 建設年月日 イ 自己資金額 円 ウ 補助金額 円 エ 借入金額 円 オ 建設費合計額 円 ウ 延べ床面積
事業所 所在地 土地 保有事業所
状況
事業所 建物 保有 状況
事業所単位 事業開
始年月日 位事業所単定員
イ 修繕費合計額 円 ア － 修繕年月日
回目 ア －5修繕年月日回目 イ 大規模修繕 ア － 修繕年月日回目
ア建設費 0
イ大規模修繕
．透明性 確保 向けた取組状況 (1)積極的 情報公表 取組
任意事項 公表 有無 事業報告財産目録 事業計画書 第三者評価結果 苦情処理結果 監事監査結果 附属明細書
(2)前会計年度 報酬 補助金等 公費 状況 事業運営 係 公費 円
➁施設 設備 係 公費 円
国庫補助金等特別積立金取崩累計額 円 (3)福祉サ ビス 第三者評価 受審施設 事業所 ついて
．ガバ ンス 強化 財務規律 確立 向けた取組状況 (1)会計監査人非設置法人 け 会計 関す 専門家 活用状況
実施者 区分
➁実施者 氏名 法人 場合 法人名 業務内容費用［年額］ 円
(2)法人所轄庁 報告徴収 検査 対応状況 所轄庁 求め た改善事項
➁実施した改善内容
．そ 他
退職手当制度 加入状況等 複数回答可
社会福祉施設職員等退職手当共済制度 (独)福祉医療機構 加入 中小企業退職金共済制度 (独)勤労者退職金共済機構 加入 特定退職金共済制度 商工会議所 加入
都道府県社会福祉協議会や都道府県民間社会福祉事業職員共済会等が行う民間 社会福祉事業･施設 職員を対象とした退職手当制度 加入 そ 他 退職手当制度 加入 具体的 ：●●●
法人独自 退職手当制度を整備
退職手当制度 加入せ 退職給付引当金 積立も行ってい い
施設名 直近 受審年度
1 記載要領
現況報告書 記載 当た 本記載要領 従う また 特別 記載 い場合 を除 各会計 度 月 日現在 け 法人情報等を記載す
共通事項
○ 母子生活支援施設及び婦人保護施設等 施設所在地を公表す 利用者 等 安全 支障を来す恐 あ 事項 い 該当す 事項を空欄 した 備 置 閲覧 公表を行う
○ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う場合 以下 掲 点 留意す
黄色及び緑色 セ 入力 い そ 対応す 入力候補欄 選択 す
．前会計 度 け 事業等 概要 1 社会福祉事業 実施状況 け ①-3事業類型コ 分類 い 母子生活支援施設 及び 婦人保 護施設 を選択した場合 利用者等 安全 支障を来す恐 あ 事項 し 以下 項目 い システム 非公表 処理を行う
．法人基本情報 1 都道府県区分 2 市 村区分 3 所轄庁区分 4 法人番号
8 主た 事務所 住所 9 主た 事務所 電 番号 10 主た 事務所 FAX番号 12 従た 事務所 住所
．前会計 度 け 事業等 概要 1 社会福祉事業 実施状況
事業所 所在地 2 公益事業
事業所 所在地 3 収益事業
事業所 所在地
○ 金額を記載す 欄 い 単位 そ 金額を記載す
2 個別事項
．法人基本情報 1 都道府県区分
○ 貴法人 所在都道府県を記載す ※
※ 共通事項 留意す また 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う場合 貴法人 所在都道府県を スト 選択す
2 市 村区分
○ 貴法人 所在市 村を記載す ※
※ 共通事項 留意す また 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う場合 貴法人 所在市 村を スト 選択す 3 所轄庁区分
○ 貴法人 所轄庁 称を記載す ※
※ 共通事項 留意す また 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う場合 記載不要 あ
4 法人番号
○ 貴法人 社会保障 税番号 ンバ 制度 係 法人番号を記載す ※
※ 共通事項 留意す 5 法人区分
○ 貴法人 法人区分を 一般法人 社会福祉協議会 共 募金会 社会福祉事 業団 そ 他 うち 選択す ※
※ 一般法人 施設を経営す 法人 す また そ 他 他 区 分 該当し い法人 す
6 活動状況
○ 貴法人 活動状況を 運営中 休 うち 選択す 7 法人 称
○ 貴法人 称を正式 称 入力す 8 主た 事務所 住所
○ 主た 事務所 住所を記載す ※ 記載 当た セ 都道府県 中央 セ 市 村 右 セ 番地等を記載す
※ 共通事項 留意す 9 主た 事務所 電 番号
○ 貴法人 主た 事務所 電 番号を入力す ※
※ 共通事項 留意す
3 10 主た 事務所 FAX番号
○ 貴法人 主た 事務所 FAX番号を入力す ※
※ 共通事項 留意す 11 従た 事務所 無
○ 従た 事務所 無を 無 うち 選択す 12 従た 事務所 住所
○ 従た 事務所 住所を記載す ※ 記載 当た セ 都道府県 中央 セ 市 村 右 セ 番地等を記載す
※ 共通事項 留意す
13 法人 ム ス
○ 法人 ム スを記載す ム い場合 空欄
す
14 法人 ス
○ 法人 スを記載す スを所 し い い場
合 あ 問い合わ フ ム 形を設け い 当該 問い合わ
フ ム 掲載 スを記載す ス 問い合わ フ
ム 所 し い い場合 空欄 す 15 法人 設立認可 月日
○ 法人 設立認可 月日を記載す 16 法人 設立登記 月日
○ 法人 設立登記 月日を記載す
．当該会計 度 初日 け 評議員 状況 1 評議員 定員
○ 評議員 定員を記載す
例 ○ 以 ○ 以内 ○ ○ 以 ○ 以内 2 評議員 現員
○ 評議員 現員を記載す 3-1 評議員 氏
○ 各評議員 氏 を記載す 3-2 評議員 職業
○ 各評議員 現在 職業を記載す
4 3-3 評議員 任期
○ 各評議員 任期 就任 月日～ 成○○会計 度 関す 定時評議員会 終結時 月 を記載す 定時評議員会 終結時 い た記載 省略し いほ 重任し い 場合 直近 任期を記載す 終期 月 記載
い 定款 記載 た定時評議員会 開催予定月 月単位
記載し い い等 理由 開催予定月 不明 場合 下記 例 う 記載 す
例 H29.4.1～H33.6
3-4 評議員 所轄庁 再就職状況
○ 各評議員 所轄庁 再就職状況を 無 うち 選択す ※ いう 就職 委嘱 選任 等 形態 含ま
※ 当該法人 所轄庁 課長級以 一般職 管理職手当 支給 いた者 限 役職 あ た者 対象 退職 他 企業等 就職 退職した 評議員
た場合 対象
3-5 他 社会福祉法人 評議員 役員 職員 兼務状況
○ 各評議員 他 社会福祉法人 評議員 役員 職員 兼務状況を 無 うち 選択す
3-6 評議員全員 報酬等 総額
○ 評議員全員 報酬等 実費相当 旅費又 費用弁償を除 法人 評議員 対し 支払わ た報酬等 総額 前会計 度 評議員 対し 支出した実績額 を記載す
※
※ 成28会計 度 い 役員等を兼務し い 場合 評議員 し 報酬 を記載す
3-7 前会計 度 け 評議員会 出席回数
○ 各評議員 評議員会 出席した回数を記入す
．当該会計 度 初日 け 理事 状況 1 理事 定員
○ 理事 定員を記載す
例 ○ 以 ○ 以内 ○ ○ 以 ○ 以内 2 理事 現員
○ 理事 現員を記載す 3-1 理事 氏
○ 各理事 氏 を記載す
5 3-2 理事 役職
○ 各理事 役職を 理事長 会長等含 業務執行理事 常務理事等含 そ 他理事 うち 選択す
3-3 理事長 就任 月日
○ 就任 月日 重任 く 就任当初 月日を記載す 3-4 理事 常勤 非常勤
○ 各理事 常勤 非常勤を 常勤 非常勤 うち 選択す 3-5 理事選任 評議員会議決 月日
○ 各理事 選任を行 た評議員会議決 月日を記載す 成 ９ 度 記載 当た 成 度ま 間 評議員を設置し い い場合 あ
評議員会 理事を選任し いた場合 空欄 し 差し支え い 3-6 理事 職業
○ 各理事 現在 職業を記載す 3-7 理事 所轄庁 再就職状況
○ 各理事 所轄庁 再就職状況を 無 うち 選択す ※ いう 就職 委嘱 選任 等 形態 含ま
※ 当該法人 所轄庁 課長級以 一般職 管理職手当 支給 いた者 限 役職 あ た者 対象 退職 他 企業等 就職 退職した 理事
た場合 対象 3-8 理事 任期
○ 各理事 任期 就任 月日～ 成○○会計 度 関す 定時評議員会 終結時 月 を記載す 定時評議員会 終結時 い た記載 省略し い ほ 重任し い 場合 直近 任期を記載す
3-9 理事要件 区分別該当状況
○ 各理事 い 理事要件 区分別該当状況を 社会福祉事業 経営 関す 識見 を す 者 事業区域 け 福祉 関す 実情 通 い 者 施設 管理 者 そ 他 うち 選択す
3-10 各理事 親族等特 関係 あ 者 無
○ 各理事 い 親族等特 関係 あ 者 無を 無 うち 選択す
3-11 理事報酬等 支給形態
○ 各理事 理事報酬等 支給形態を 理事報酬及び職員給 支給 理事報酬 支給 職員給 支給 い 支給 し うち 選択す
6 3-12 理事全員 報酬等 総額
○ 理事全員 報酬等 実費相当 旅費又 費用弁償を除 法人 理事 対し支払 わ た報酬等 総額 前会計 度 理事 対し 支出した実績額 を記載す
職員給 を受け い 理事 人 あ 個人 職員給 特定 しま う場合 特例 し 職員給 支給を受け い 理事 い 旨を右 セ 明記 した 当該理事 職員給 額を含 理事報酬等 総額 し 差し支え い
※
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う場 合 セ 理事報酬等 総額を記載した 右 セ 個人 職員給 特 定 否 を 特例 特例無 うち 選択した 右 セ 理事 報酬等 総額を記載す
3-13 前会計 度 け 理事会 出席回数
○ 各理事 理事会 出席した回数を記入す
．当該会計 度 初日 け 監事 状況 1 監事 定員
○ 監事 定員を記載す
例 ○ 以 ○ 以内 ○ ○ 以 ○ 以内 2 監事 現員
○ 監事 現員を記載す 3-1 監事 氏
○ 各監事 氏 を記載す 3-2 ①監事 職業
○ 各監事 現在 職業を記載す 3-2 監事 所轄庁 再就職状況
○ 各監事 所轄庁 再就職状況を 無 うち 選択す ※ いう 就職 委嘱 選任 等 形態 含ま
※ 当該法人 所轄庁 課長級以 一般職 管理職手当 支給 いた者 限 役職 あ た者 対象 退職 他 企業等 就職 退職した 監事
た場合 対象
3-3 監事選任 評議員会議決 月日
○ 各監事 選任を行 た評議員会議決 月日を記載す 成 ９ 度 記載 当た 成 度ま 間 評議員を設置し い い場合 あ
評議員会 監事を選任し いた場合 空欄 し 差し支え い
7 3-4 監事 任期
○ 各監事 任期 就任 月日～ 成○○会計 度 関す 定時評議員会 終結時 月 を記載す 定時評議員会 終結時 い た記載 省略し い ほ 重任し い 場合 直近 任期を記載す
3-5 監事要件 区分別該当状況
○ 各監事 い 監事要件 区分別該当状況を以下 項目 選択す 社会福祉事業 識見を す 者 公認会計士
社会福祉事業 識見を す 者 税理士 社会福祉事業 識見を す 者 そ 他 財務管理 識見を す 者 公認会計士 財務管理 識見を す 者 税理士 財務管理 識見を す 者 そ 他 3-6 監事報酬 報酬等 総額
○ 監事全員 報酬等 実費相当 旅費又 費用弁償を除 法人 監事 対し支払 わ た報酬等 総額 前会計 度 監事 対し 支出した実績額 を記載す
3-7 前会計 度 け 理事会 出席回数
○ 各監事 理事会 出席した回数を記入す
．前会計 度 当会計 度 け 会計監査人 状況
1-1 前会計 度 会計監査人 氏 監査法人 場合 監査法人
○ 前会計 度 会計監査人 氏 監査法人 場合 監査法人 を記載す 1-2 前会計 度 会計監査人 監査報酬額
○ 前会計 度 会計監査人 監査報酬額を記載す 1-3 前 度決算 定時評議員会 出席 無
○ 前 度決算 定時評議員会 出席 無を 無 うち 選択 す
2-1 当会計 度 会計監査人 氏 監査法人 場合 監査法人
○ 本項目 い 本現況報告書を所轄庁 届け出 時点 既 会計監査人を決 定し い 場合 い 記入す
2-2 当会計 度 会計監査人 監査報酬額
○ 本項目 い 本現況報告書を所轄庁 届け出 時点 既 会計監査人 報 酬額を決定し い 場合 い 記入す
8
．当該会計 度 初日 け 職員 状況 法人本部職員 人数
①常勤専従者 実数
○ 常勤専従 施設等 定 た常勤 従事者 勤務すべ 時間数 施設等 勤務時間数 全 を勤務し い 者 施設等内 他 職務及び併設施設等 他 職務 従事し い者をいう
常勤兼務者 実数及び常勤換算数
○ 常勤兼務 施設等 勤務時間数 全 を勤務し い 者 施設等内 複数 職務 従事す 者又 併設施設等 従事す 者をいう また 常勤換算 数 兼務し い 常勤者 当該施設等 い 定 い 勤務時間 全 を勤務し い 者 い そ 職務 従事した 週間 勤務時間を当該施設 等 通常 週間 勤務時間 除し 小数点以下第 位を四捨五入した数をいう 非常勤者 実数及び常勤換算数
○ 非常勤 常勤以外 従事者をいう また 常勤換算数 非常勤 者 い そ 職務 従事した 週間 勤務時間を当該施設等 通常 週間 勤務時間 除し 小数点以下第 位を四捨五入した数をいう
施設 事業所職員 人数
①常勤専従者 実数
○ 常勤専従 施設等 定 た常勤 従事者 勤務すべ 時間数 施設等 勤務時間数 全 を勤務し い 者 施設等内 他 職務及び併設施設等 他 職務 従事し い者をいう
常勤兼務者 実数及び常勤換算数
○ 常勤兼務 施設等 勤務時間数 全 を勤務し い 者 施設等内 複数 職務 従事す 者又 併設施設等 従事す 者をいう また 常勤換算 数 兼務し い 常勤者 当該施設等 い 定 い 勤務時間 全 を勤務し い 者 い そ 職務 従事した 週間 勤務時間を当該施設 等 通常 週間 勤務時間 除し 小数点以下第 位を四捨五入した数をいう
非常勤者 実数及び常勤換算数
○ 非常勤 常勤以外 従事者をいう また 常勤換算数 非常勤 者 い そ 職務 従事した 週間 勤務時間を当該施設等 通常 週間 勤務時間 除し 小数点以下第 位を四捨五入した数をいう
．前会計 度 評議員会 状況
1 評議員会 評議員会開催 月日
○ 評議員会 評議員会開催 月日を記載す
9
2 評議員会 評議員 理事 監事 会計監査人別 出席者数
○ 出席者数 欄 実 評議員会 出席した人数を記載す 記載 当た 4 該当す 場合 出席者数 提案 意した人数 す
また 成 ９ 度 記載 当た 成 度ま 間 評議員 理事を兼 務し いた場合等 い 評議員 欄 そ 出席者数を追加す
3 評議員会 決議事項
○ 評議員会 決議事項を記載す 4 うち開催を省略した回数
○ 社会福祉法第45条 9第10項 規定 基 開催を省略した回数を記載す
．前会計 度 理事会 状況 1 理事会 理事会開催 月日
○ 理事会 理事会開催 月日を記載す 2 理事会 理事 監事別 出席者数
○ 出席者数 欄 実 理事会 出席した人数を記載す 記載 当 た 4 該当す 場合 出席者数 提案 意した人数 す
3 理事会 決議事項
○ 決議事項 欄 い 理事長 専決事項 係 理事会 報告 い 記載 す 必要 い
4 うち開催を省略した回数
○ 社会福祉法第45条 14第9項 規定 基 開催を省略した回数を記載す
９.前会計 度 監事監査 状況 1 監事監査を実施した監事 氏
○ 監事監査を実施した監事 氏 を記載す 2 監査報告 求 た改善すべ 事項
○ 監査報告 求 た改善すべ 事項を記載す 3 監査報告 求 た改善すべ 事項 対す 対応
○ 監査報告 求 た改善すべ 事項 対す 対応内容を記載す
．前会計 度 会計監査 状況
○ ． バ ンス 強化 財務規 確立 向けた 組状況 1 会計監査人 非設置法人 け 会計 関す 専門家 活用状況 け 業務内容
10
公認会計士又 監査法人 社会福祉法 準 た会計監査 を選択した場合 い 本項目を記載す
1 会計監査人 会計監査報告 け 意見 区分
○ 会計監査人 会計監査報告 け 意見を 無限定適正意見 除外事項を 付した限定付適正意見 不適正意見 意見不表明 うち 選択す
2 会計監査人 監査報告書
○ 会計監査人 監査報告書を 現況報告書 併 添付す
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う場 合 当該システム 監査報告書をPDFフ 添付す
．前会計 度 け 事業等 概要 1 社会福祉事業 実施状況
①-1拠点区分コ 分類
○ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う場合
①-3 及び ①-4 い 記載す 実施事業 属す 拠点区分 い 法人 い 任意 番号を付番 最大 桁ま す ※ 一拠点区分内 複数 事業を実施し い 場合 事業 い 一 コ を付番す
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法以外 方法 届出 を行う場合 記載不要 あ
①-2拠点区分 称
○ ①-3 及び ①-4 い 記載す 実施事業 属す 拠点区分 称を記載 す 一拠点区分内 複数 事業を実施し い 場合 事業
い 一 拠点区分 称を記載す
①-3事業類型コ 分類
○ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う場合 社会福祉法 基 実施す 事業を スト 選択す ※ 事務所 本部を構え 法人 い 必要 応 本部経理区分 い 選択す
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法以外 方法 届出 を行う場合 記載不要 あ
①-4実施事業 称
○ 社会福祉法 基 実施す 事業を記載す ※
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う 場合 スト 該当す 事業を ①-3 い 選択す 自動的 表示
11 事業所 称
○ 事業所 称を記載す
事業所 所在地
○ 事業所 所在地を記載す ※ 記載 当た セ 都道 府県 中央 セ 市 村 右 セ 番地等を記載す
※ 共通事項 留意す 事業所 土地 保 状況
○ 事業所 土地 保 状況を 行政 貸借等 民間 貸借等 自
己所 そ 他 うち 選択す いう 貸借等
無償貸 や賃借 受 指定管理等 該当す
⑤事業所 建物 保 状況
○ 事業所 建物 保 状況を 行政 貸借等 民間 貸借等 自
己所 そ 他 うち 選択す いう 貸借等
無償貸 や賃借 受 指定管理等 該当す 事業所単位 事業開始 月日
○ 障害者福祉 うち新体系 移行した事業 移行前 当初 事業開始 月日 を記載す
事業所単位 定員
○ 事業所単位 定員を記載す 定員 いサ ビス い 0 記載す
間 月～ 月 利用者数延べ総数
○ 間 月～ 月 利用者数 延べ総数を記載す 相談事業等 い 電 や文書 相談等を含 そ 数を厳密 把握し い場合 概数 記載し い
社会福祉施設等 建設等 状況
○ 本項目 い 拠点区分 主た 事業 前 度 間収益 最 多い事 業 記載す 他 事業欄 空欄 し 差し支え い 本項 目 い 建物 全部又 一部を自己所 し い 場合 限 当該自己所 部分 い 記載す 前会計 度 限 当初 建物建設時以降 状 況 い 記載す
建設費
建設 月日
○ 建設 月日を記載す 建替を行 た場合 あ 当該建替 月日を 増改築を行 た場合 あ 当初 建設 月日を記載す
12 自己資金額
○ 建設 要した費用 建物建設費 加え 土地造成費 既 建物解体費 仮移転 等費用 設計監理等費用 建物 一体的 整備した設備 厨房設備 機械浴槽等
要した費用 外構工事費等を含 す 以下 う
ち 自己資金額 寄付金を含 以下 を記載す
建替を行 た場合 あ 当該建替 要した額 建替時 一時的 移転費用を含 以下 を 増改築を行 た場合 あ 当初 建設
要した額 当該増改築 要した額 合計額を記載す また 正確 数字を把握 い場合 記載不要 あ 補助金額
○ 建設 要した費用 うち 補助金額 地方公共団体及びそ 以外 補助金 額を含 を記載す
建替を行 た場合 あ 当該建替 要した額を 増改築を行 た 場合 あ 当初 建設 要した額 当該増改築 要した額 合計額を 記載す また 地方公共団体 無償譲渡 得した建物 あ 場 合 本欄 当該無償譲渡を受けた時点 貸借対照表価額を記載す
また 正確 数字を把握 い場合 記載不要 あ
借入金額
○ 建設 要した費用 うち 独 福祉 療機構及び民間金融機関 借入金 額 現時点 借入金残額 く 当初 借入金総額を記載す 以下
を記載す
建替を行 た場合 あ 当該建替 要した額を 増改築を行 た 場合 あ 当初 建設 要した額 当該増改築 要した額 合計額を 記載す
また 正確 数字を把握 い場合 記載不要 あ
建設費合計額
○ 建設費 合計額を記載す ※
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行
う場合 ～ を記載す 自動計算 そ 内訳 不
明 あ そ 総額を把握し い 等 い 当該総額を記載す
大規模修繕
○ いう大規模修繕 施設 設備 経 劣化 伴う施設 広範囲 渡 補修や 設備 更新 新設等 工事 係 費用を指す あ 施設 一部を 補修す 経費や 応急的 一時的 対応 点検等 ンテ ンス 係 費用 含 ま い あ 具体的 例え 以下 う
及び い 該当す あ
13 外壁
全面的 タ 補修 全面的 シ 更新 全面的 外壁塗装更新 根/防水
防水トップコ ト 更新 バ コ 防水/シ ト更新
根面 塗装更新
内装 居室 ト 浴室等 ュ
事務室 OAフ 化
電気
地 タ TV設備 導入 照明設備 LED化
受電設備 ト ンス更新 施設内通信設備 導入 電気容量 増強 空調
空調熱源 更新 個別空調化 空調配管 更新
中央監視設備 更新 給排水
給湯器 更新 電化等含 給水/給湯 ンプ 更新 排水管 ング更新 ﾄｲﾚ 増設
EV等昇降機 タ 巻 機/制御盤/ 更新 ム タ 更新
そ 他
厨房設備 更新
ンタ ン IC 等セ ュ テ 対策工事 ント ンス ス プ 設置
～ 修繕 月日 ～ 回目
○ 大規模修繕を行 た回数 応 そ 修繕 月日を記載す 時期 行
た大規模修繕 い 併 回 大規模修繕 す 回を
超えた数 大規模修繕を行 た場合 直近 回分 い 記載す 修繕費合計額
○ 要した修繕費 合計額を記載す 本項目 い 補助金額 含ま た金額を記載す 正確 数字を把握 い場合 記載不要
あ 回を超えた数 大規模修繕を行い い 直近 回
分 い 記載した場合 本項目 全 大規模修繕 要した額を記載す
延べ床面積
○ 記載した建物 延べ床面積を記載す 増改築や大規模修 繕を行 た場合 そ 延べ床面積を記載す
14 2 公益事業
①-1拠点区分コ 分類
○ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う場合
①-3 及び ①-4 い 記載す 実施事業 属す 拠点区分 い 法人 い 任意 番号を付番 最大 桁ま す ※ 一拠点区分内 複数 事業を実施し い 場合 事業 い 一 コ を付番す
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法以外 方法 届出 を行う場合 記載不要 あ
①-2拠点区分 称
○ ①-3 及び ①-4 い 記載す 実施事業 属す 拠点区分 称を記載 す 一拠点区分内 複数 事業を実施し い 場合 事業
い 一 拠点区分 称を記載す
①-3事業類型コ 分類
○ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う場合 社会福祉法 基 実施す 事業を スト 選択す ※
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法以外 方法 届出 を行う場合 記載不要 あ
①-4実施事業 称
○ 社会福祉法 基 実施す 事業を記載す ※
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う 場合 スト 該当す 事業を ①-3 い 選択す 自動的 表示
事業所 称
○ 事業所 称を記載す
事業所 所在地
○ 事業所 所在地を記載す ※ 記載 当た セ 都道 府県 中央 セ 市 村 右 セ 番地等を記載す
※ 共通事項 留意す 事業所 土地 保 状況
○ 事業所 土地 保 状況を 行政 貸借等 民間 貸借等 自
己所 そ 他 うち 選択す いう 貸借等
無償貸 や賃借 受 指定管理等 該当す
⑤事業所 建物 保 状況
○ 事業所 建物 保 状況を 行政 貸借等 民間 貸借等 自
己所 そ 他 うち 選択す いう 貸借等
無償貸 や賃借 受 指定管理等 該当す
15 事業所単位 事業開始 月日
○ 障害者福祉 うち新体系 移行した事業 移行前 当初 事業開始 月日 を記載す
事業所単位 定員
○ 事業所単位 定員を記載す 定員 いサ ビス い 0 記載す
間 月～ 月 利用者数延べ総数
○ 間 月～ 月 利用者数 延べ総数を記載す 相談事業等 い 電 や文書 相談等を含 そ 数を厳密 把握し い場合 概数 記載し い
社会福祉施設等 建設等 状況
○ 本項目 い 拠点区分 主た 事業 前 度 間収益 最 多い事 業 記載す 他 事業欄 空欄 し 差し支え い 本項 目 い 建物 全部又 一部を自己所 し い 場合 限 当該自己所 部分 い 記載す 前会計 度 限 当初 建物建設時以降 状 況 い 記載す
建設費
建設 月日
○ 建設 月日を記載す 建替を行 た場合 あ 当該建替 月日を 増改築を行 た場合 あ 当初 建設 月日を記載す
自己資金額
○ 建設 要した費用 うち 自己資金額を記載す
建替を行 た場合 あ 当該建替 要した額を 増改築を行 た 場合 あ 当初 建設 要した額 当該増改築 要した額 合計額を 記載す
また 正確 数字を把握 い場合 記載不要 あ 補助金額
○ 建設 要した費用 うち 補助金額 地方公共団体及びそ 以外 補助金 額を含 を記載す
建替を行 た場合 あ 当該建替 要した額を 増改築を行 た 場合 あ 当初 建設 要した額 当該増改築 要した額 合計額を 記載す また 地方公共団体 無償譲渡 得した建物 あ 場 合 本欄 当該無償譲渡を受けた時点 貸借対照表価額を記載す
また 正確 数字を把握 い場合 記載不要 あ
16 借入金額
○ 建設 要した費用 うち 独 福祉 療機構及び民間金融機関 借入金 額を記載す
建替を行 た場合 あ 当該建替 要した額を 増改築を行 た 場合 あ 当初 建設 要した額 当該増改築 要した額 合計額を 記載す
また 正確 数字を把握 い場合 記載不要 あ
建設費合計額
○ 建設費 合計額を記載す ※
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行
う場合 ～ を記載す 自動計算 そ 内訳 不
明 あ そ 総額を把握し い 等 い 当該総額を記載す
大規模修繕
○ いう大規模修繕 施設 設備 経 劣化 伴う施設 広範囲 渡 補修や 設備 更新 新設等 工事 係 費用を指す あ 施設 一部を 補修す 経費や 応急的 一時的 対応 点検等 ンテ ンス 係 費用 含
ま い あ 具体的 列挙した う 該
当す あ
～ 修繕 月日 ～ 回目
○ 大規模修繕を行 た回数 応 そ 修繕 月日を記載す 時期 行
た大規模修繕 い 併 回 大規模修繕 す 回を
超えた数 大規模修繕を行 た場合 直近 回分 い 記載す 修繕費合計額
○ 要した修繕費 合計額を記載す 本項目 い 補助金額 含ま た金額を記載す 正確 数字を把握 い場合 記載不要
あ 回を超えた数 大規模修繕を行い い 直近 回
分 い 記載した場合 本項目 全 大規模修繕 要した額を記載す
延べ床面積
○ 記載した建設物 延べ床面積を記載す 増改築や大規模 修繕を行 た場合 そ 延べ床面積を記載す
3 収益事業
①-1拠点区分コ 分類
○ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う場合
①-3 及び ①-4 い 記載す 実施事業 属す 拠点区分 い 法人 い 任意 番号を付番 最大 桁ま す ※ 一拠点区分内
17
複数 事業を実施し い 場合 事業 い 一 コ を付番す
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法以外 方法 届出 を行う場合 記載不要 あ
①-2拠点区分 称
○ ①-3 及び ①-4 い 記載す 実施事業 属す 拠点区分 称を記載 す 一拠点区分内 複数 事業を実施し い 場合 事業
い 一 拠点区分 称を記載す
①-3事業類型コ 分類
○ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う場合 社会福祉法 基 実施す 事業を スト 選択す ※
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法以外 方法 届出 を行う場合 記載不要 あ
①-4実施事業 称
○ 実施し い 収益事業 を記載す ※
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う 場合 スト 該当す 事業を ①-3 い 選択す 自動的 表示
事業所 称
○ 事業所 称を記載す
事業所 所在地
○ 事業所 所在地を記載す ※ 記載 当た セ 都道 府県 中央 セ 市 村 右 セ 番地等を記載す
※ 共通事項 留意す 事業所 土地 保 状況
○ 事業所 土地 保 状況を 行政 貸借等 民間 貸借等 自
己所 そ 他 うち 選択す いう 貸借等
無償貸 や賃借 受 指定管理等 該当す
⑤事業所 建物 保 状況
○ 事業所 建物 保 状況を 行政 貸借等 民間 貸借等 自
己所 そ 他 うち 選択す いう 貸借等
無償貸 や賃借 受 指定管理等 該当す 事業所単位 事業開始 月日
○ 事業開始 月日を記載す
18 事業所単位 定員
○ 事業所単位 定員を記載す 定員 いサ ビス い 0 記載す
間 月～ 月 利用者数延べ総数
○ 間 月～ 月 利用者数 延べ総数を記載す そ 数を厳密 把握し い場合 概数 記載し い
社会福祉施設等 建設等 状況
○ 本項目 い 拠点区分 主た 事業 前 度 間収益 最 多い事 業 記載す 他 事業欄 空欄 し 差し支え い 本項 目 い 建物 全部又 一部を自己所 し い 場合 限 当該自己所 部分 い 記載す 前会計 度 限 当初 建物建設時以降 状 況 い 記載す
建設費
建設 月日
○ 建設 月日を記載す 建替を行 た場合 あ 当該建替 月日を 増改築を行 た場合 あ 当初 建設 月日を記載す
自己資金額
○ 建設 要した費用 うち 自己資金額を記載す
建替を行 た場合 あ 当該建替 要した額を 増改築を行 た 場合 あ 当初 建設 要した額 当該増改築 要した額 合計額を 記載す
また 正確 数字を把握 い場合 記載不要 あ 補助金額
○ 建設 要した費用 うち 補助金額 地方公共団体及びそ 以外 補助金 額を含 を記載す
建替を行 た場合 あ 当該建替 要した額を 増改築を行 た 場合 あ 当初 建設 要した額 当該増改築 要した額 合計額を 記載す また 地方公共団体 無償譲渡 得した建物 あ 場 合 本欄 当該無償譲渡を受けた時点 貸借対照表価額を記載す
また 正確 数字を把握 い場合 記載不要 あ
借入金額
○ 建設 要した費用 うち 独 福祉 療機構及び民間金融機関 借入金 額を記載す
建替を行 た場合 あ 当該建替 要した額を 増改築を行 た 場合 あ 当初 建設 要した額 当該増改築 要した額 合計額を 記載す
また 正確 数字を把握 い場合 記載不要 あ
19
建設費合計額
○ 建設費 合計額を記載す ※
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行
う場合 ～ を記載す 自動計算 そ 内訳 不
明 あ そ 総額を把握し い 等 い 当該総額を記載す
大規模修繕
○ いう大規模修繕 施設 設備 経 劣化 伴う施設 広範囲 渡 補修や 設備 更新 新設等 工事 係 費用を指す あ 施設 一部を 補修す 経費や 応急的 一時的 対応 点検等 ンテ ンス 係 費用 含
ま い あ 具体的 列挙した う 該
当す あ
～ 修繕 月日 ～ 回目
○ 大規模修繕を行 た回数 応 そ 修繕 月日を記載す 時期 行
た大規模修繕 い 併 回 大規模修繕 す 回を
超えた数 大規模修繕を行 た場合 直近 回分 い 記載す 修繕費合計額
○ 要した修繕費 合計額を記載す 本項目 い 補助金額 含ま た金額を記載す 正確 数字を把握 い場合 記載不要
あ 回を超えた数 大規模修繕を行い い 直近 回
分 い 記載した場合 本項目 全 大規模修繕 要した額を記載す
延べ床面積
○ 記載した建設物 延べ床面積を記載す 増改築や大規模 修繕を行 た場合 そ 延べ床面積を記載す
4 備考
○ 1 ～ 3 記載した内容 係 留意事項や そ 他特記事項等 あ 場合 本欄 そ 内容を記載す
11-2.うち地域 け 広域的 組 地域公益事業含 再掲
① 組類型コ 分類
○ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う場合 社会福祉法 基 実施す 事業を スト 選択す ※
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法以外 方法 届出 を行う場合 記載不要 あ
20 組 称
○ 組 称を記載す ① 様 内容を記載す 場合 記載を省略し 差し支え い
組 実施場所 区域
○ 組 実施場所を記載す 組内容
○ 組内容を記載す
．社会福祉充実残額及び社会福祉充実計画 策定 状況 1 社会福祉充実残額 総額
○ 社会福祉充実残額 総額を記載す 残額 生 い場合 0 を記載す 成29 度 い 社会福祉充実計画 い 所轄庁 承認を受け い い場合 あ 当該承認申請中又 承認申請予定 金額を記載す
2 社会福祉充実計画 け 計画額 計画期間中 総額
○ 本項目 記載 当た 成29 度 い 社会福祉充実計画 い 所轄 庁 承認を受け い い場合 あ 当該承認申請中又 承認申請予定 金額を 記載す
①社会福祉事業又 公益事業 社会福祉事業 類す 小規模事業
○ 検討 第 位 あ 社会福祉事業又 公益事業 社会福祉事業 類す 小規模 事業 計画額を記載す
地域公益事業
○ 検討 第 位 あ 地域公益事業 計画額を記載す 公益事業
○ 検討 第 位 あ 公益事業 計画額を記載す 3 社会福祉充実残額 前 度 投資実績額
①社会福祉事業又 公益事業 社会福祉事業 類す 小規模事業
○ 検討 第 位 あ 社会福祉事業又 公益事業 社会福祉事業 類す 小規模 事業 前 度 実績額を記載す
地域公益事業
○ 検討 第 位 あ 地域公益事業 前 度 実績額を記載す 公益事業
○ 検討 第 位 あ 公益事業 前 度 実績額を記載す
21 4 社会福祉充実計画 実施期間
○ 社会福祉充実計画 実施期間を記載す 複数 事業を行う場合 最初 開始す 事業 開始 月日及び最 終了す 事業 終了予定 月日を記載す
成29 度 い 社会福祉充実計画 い 所轄庁 承認を受け い い場合 あ 当該承認申請中又 承認申請予定 金額を記載す
例 成29 8月1日～ 成34 3月31日
．透明性 確保 向けた 組状況 1 積極的 情報公表 組
①任意事項 公表 無 事業報告
○ 事業報告 公表 無を 無 うち 選択す 財産目録
○ 財産目録 公表 無を 無 うち 選択す 事業計画書
○ 事業計画書 公表 無を 無 うち 選択す 第 者評価結果
○ 第 者評価結果 公表 無を 無 該当 し うち 選択 す
苦情処理結果
○ 苦情処理結果 公表 無を 無 該当 し うち 選択す
監事監査結果
○ 監事監査結果 公表 無を 無 うち 選択す 附属明細書
○ 附属明細書 公表 無を 無 うち 選択す 2 前会計 度 報酬 補助金等 公費 状況
①事業運営 係 公費
○ 資金収支計算書 うち 下記 掲 定科目 総額を記載す ※
成 ９ 度 記載 当た 成 月 日付 社会福 祉法人 認可 い 一部改正 い 改正前 社会福祉法人 認 可 い 別記第 社会福祉法人現況報告書様式 記載要領 ． 成○ 度 法人 経営状況 総括表 介護報酬等 公費 係 規定 記 載す
22
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う 場合 成29 度決算 タ以降 い システム 入力 た計算書 類 自動計算
資金収支計算書 介護保険事業収入
施設介護料収入 介護報酬収入 利用者 担金収入 公費
居宅介護料収入 介護報酬収入 介護予防報酬収入 介護 担金収入 公費 介護予防 担金収入 公費
地域密着型介護料収入 介護報酬収入 介護予防報酬収入 介護 担金収入 公 費 介護予防 担金収入 公費
居宅介護支援介護料収入 居宅介護支援介護料収入 介護予防支援介護料収入 介護予防 日常生活支援総合事業収入 事業費収入 事業 担金収入 公費 利用者等利用料収入 食費収入 公費 食費収入 特定 居住費収入 公
費 居住費収入 特定
そ 他 事業収入 補助金事業収入 公費 市 村特別事業収入 公費 受 事業収入 公費
老人福祉事業収入
措置事業収入 事務費収入 事業費収入 運営事業収入 補助金事業収入 公費 児童福祉事業収入
措置費収入 事務費収入 事業費収入
そ 他 事業収入 補助金事業収入 公費 受 事業収入 公費 保育事業収入
施設型給付費収入 施設型給付費収入
特例施設型給付費収入 特例施設型給付費収入 地域型保育給付費収入 地域型保育給付費収入
特例地域型保育給付費収入 特例地域型保育給付費収入 委 費収入
利用者等利用料収入 利用者等利用料収入 公費
そ 他 事業収入 補助金事業収入 公費 受 事業収入 公費 障害福祉サ ビス等事業収入
自立支援給付費収入 介護給付費収入 特例介護給付費収入 訓練等給付費収 入 特例訓練等給付費収入 地域相談支援給付費収入 特例地域相談支援給付費収入 計画相談支援給付費収入 特例計画相談支援給付費収入
障害児施設給付費収入 障害児通所給付費収入 障害児入所給付費収入 障害 児相談支援給付費収入 特例障 害児相 談支 援給付 費収 入 特例障害児通所給付費収入
補足給付費収入 特定障害者特別給付費収入 特例特定障害者特別給付費収入 特定入所障害児食費等給付費収入
そ 他 事業収入 補助金事業収入 公費 受 事業収入 公費
23 生活保護事業収入
措置費収入 事務費収入 事業費収入
そ 他 事業収入 補助金事業収入 公費 受 事業収入 公費 療事業収入
入院診療収入 公費 外来診療収入 公費
訪問 護療養費収入 公費
そ 他 療事業収入 補助金事業収入 公費 受 事業収入 公費 ○○事業収入
そ 他 事業収入 補助金事業収入 公費 受 事業収入 公費
施設 設備 係 公費
○ 資金収支計算書 うち 下記 掲 定科目 総額を記載す ※
成 ９ 度 記載 当た 成 月 日付 社会福 祉法人 認可 い 一部改正 い 改正前 社会福祉法人 認 可 い 別記第 社会福祉法人現況報告書様式 記載要領 ． 成○ 度 法人 経営状況 総括表 介護報酬等 公費 係 規定 記 載す
※ 施行規則第９条第 号 情報処理システム 記録す 方法 届出を行う 場合 成29 度決算 タ以降 い システム 入力 た計算書 類 自動計算
資金収支計算書
借入金利息補助金収入 借入金利息補助金収入 施設整備等補助金収入 施設整備等補助金収入
設備資金借入金元金償還補助金収入
国庫補助金等特別積立金 崩累計額
○ 法人設立時 国庫補助金等特別積立金 崩累計額 各 度 事業活動計算書 国庫補助金等特別積立金 崩額 和 を記載す 記載 当た 現 す 建物 対応した国庫補助金等特別積立金 崩累計額を記載す 計 算 不可能 場合 空欄 す
3 福祉サ ビス 第 者評価 受審施設 事業所 い
○ 第 者評価を受審し い 施設 事業所 そ 施設 事業所 及び直近 受審 度を記載す
． バ ンス 強化 財務規 確立 向けた 組状況
1 会計監査人非設置法人 け 会計 関す 専門家 活用状況
①実施者 区分
24
○ 実施者 区分を 公認会計士 監査法人 税理士 税理士法人 うち 選択す 他 組 体 実施者 あ 場合 実 業務を 行 た 公認会計士 しく 税理士 を選択す
実施者 氏 法人 場合 法人
○ 実施者 氏 を記載す ① 監査法人 しく 税理士法人 を選択した場合 法人 を記載す
業務内容
○ 以下 項目 該当す 業務内容を選択す
公認会計士又 監査法人 社会福祉法 準 た会計監査 ※ 財務会計 関す 事務処理体制 向 対す 支援
財務会計 関す 内部統制 向 対す 支援
※ 公認会計士又 監査法人 社会福祉法 準 た会計監査 を 選択した場合 ．前会計 度 会計監査 状況 項目 い
会計監査人 会計監査報告 け 意見 区分 を選択す 会計監査人 監査報告書 を添付す
費用[ 額]
○ 業務を実施す 当た 要した費用 額 を記載す 2 法人所轄庁 報告徴収 検査 対応状況
○ 本項目 い 直近 文書指摘事項 い 記載す 成
度ま 受けた報告徴収 検査 対応状況 い 従前通 扱い 差し支 え い
①所轄庁 求 た改善事項
○ 所轄庁 求 た改善事項を記載す また 当該改善事項 係 指導 を受けた 月日を併 記載す
実施した改善内容
○ ①所轄庁 求 た改善事項 を踏まえ 実施した改善内容を記載す
．退職手当制度 加入状況等
○ 以下 内容 加入し い 制度を記入す 複数回答可
①社会福祉施設職員等退職手当共済制度 独 福祉 療機構 加入
○ 社会福祉施設職員等退職手当共済制度 独 福祉 療機構 加入 無を 無 うち 選択す
中小企業退職金共済制度 独 勤労者退職金共済機構 加入
25
○ 中小企業退職金共済制度 独 勤労者退職金共済機構 加入 無を 無 うち 選択す
特定退職金共済制度 商工会議所 加入
○ 特定退職金共済制度 商工会議所 加入 無を 無 うち 選択す
都道府県社会福祉協議会や都道府県民間社会福祉事業職員共済会等 行う民間 社会 福祉事業 施設 職員を対象 した退職手当制度 加入
○ 都道府県社会福祉協議会や都道府県民間社会福祉事業職員共済会等 行う民間 社会福祉事業 施設 職員を対象 した退職手当制度 加入 無を 無
うち 選択す
⑤そ 他 退職手当制度 加入 具体的 ●●●
○ そ 他 退職手当制度 加入し い 場合 そ 制度 等を記載す
※ そ 他 ①～ 以外 を指す 法人独自 退職手当制度を整備
○ 法人独自 退職給付引当金 積立 無を 無 うち 選択す
退職手当制度 加入 退職給付引当金 積立 行 い い
○ 退職手当制度 加入 退職給付引当金 積立 行 い い場合 を
①～ い を選択し い 場合 無 を選択す
そ 他留意事項
○ 現況報告書中 施行規則第10条第 項 掲 法人 運営 係 重要 部分 限 以下 項目 す
．法人基本情報 4月1日現在 全項目 共通事項 留意す
．当該会計 度 初日 け 評議員 状況 3-2 3-4 及び 3-5 を除く項目
．当該会計 度 初日 け 理事 状況 3-6 3-7 及び 3-11 を除く項目
．当該会計 度 初日 け 監事 状況 3-2 ①及び 3-2 を除く項目
．前会計 度 当会計 度 け 会計監査人 状況 1-2 及び 2-2 を除く項目
．当該会計 度 初日 け 職員 状況 全項目
．前会計 度 評議員会 状況 全項目
．前会計 度 理事会 状況 全項目 ９．前会計 度 監事監査 状況 全項目 10．前会計 度 会計監査 状況 1
11．前会計 度 け 事業等 概要 1 4 全 い を除く項目 共通事項 留意す
11-2．うち地域 け 広域的 組 地域公益事業含 再掲 全項目
26
12．社会福祉充実残額及び社会福祉充実計画 策定 状況 全項目 13．透明性 確保 向けた 組状況 全項目
14． バ ンス 強化 財務規 確立 向けた 組状況 1 を除く項目 15．そ 他 該当項目無し
○ 以下 項目 い 成29 度 記載不要 あ
．前会計 度 当会計 度 け 会計監査人 状況
1-1 前会計 度 会計監査人 氏 監査法人 場合 監査法人 1-2 前会計 度 会計監査人 監査報酬額
1-3 前 度決算 定時評議員会 出席 無
．前会計 度 会計監査 状況
．社会福祉充実残額及び社会福祉充実計画 策定 状況 3 社会福祉充実残額 前 度 投資実績額
． バ ンス 強化 財務規 確立 向けた 組状況
1 会計監査人非設置法人 け 会計 関す 専門家 活用状況
①実施者 区分
実施者 氏 法人 場合 法人 業務内容
費用 額
